Étude de document — Les difficultés d'une mutuelle santé
Lisez le document, puis répondez aux questions dans l'ordre : elles vous conduisent du repérage à l'interprétation.
Document — La mutuelle Solidaris cherche son équilibre
La mutuelle Solidaris propose à ses 20 000 adhérents un contrat de complémentaire santé. Chacun verse une cotisation annuelle de 500 euros et la mutuelle rembourse la part des dépenses de santé qui n'est pas prise en charge par l'assurance maladie obligatoire.
Depuis deux ans, les dépenses de la mutuelle augmentent plus vite que ses recettes. Deux observations reviennent dans les rapports de son directeur. D'une part, les adhérents qui déclarent le plus de dépenses sont aussi ceux qui ont choisi la formule la plus complète. D'autre part, les adhérents les plus jeunes et en bonne santé résilient leur contrat dès que la cotisation augmente.
Pour rétablir l'équilibre, le conseil d'administration hésite entre deux solutions. La première consiste à relever la cotisation annuelle de 500 à 560 euros. La seconde consiste à instaurer une franchise de 50 euros par an, c'est-à-dire à laisser cette somme à la charge de l'adhérent avant tout remboursement.
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Repérez dans le document le risque couvert par la mutuelle, le nombre de personnes couvertes et le mode de financement de cette couverture.
Cette première question ne demande que de la lecture : relevez les informations, ne les commentez pas encore.
Correction
Le risque couvert est le risque maladie, plus précisément la part des dépenses de santé qui n'est pas remboursée par l'assurance maladie obligatoire. La mutuelle couvre 20 000 adhérents. Le financement repose sur une cotisation annuelle de 500 euros versée par chaque adhérent, et non sur l'impôt : Solidaris relève donc d'une logique d'assurance, complémentaire de la protection sociale obligatoire.
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Montrez que le fonctionnement de Solidaris repose sur la mutualisation des risques.
Demandez-vous qui verse et qui reçoit, et ce qui se passerait pour un adhérent malade s'il était seul.
Correction
Les 20 000 adhérents versent tous une cotisation, mais seuls ceux qui engagent des dépenses de santé reçoivent un remboursement. Le coût de la maladie n'est donc plus supporté par le seul malade : il est réparti sur l'ensemble du groupe. Chaque adhérent échange une perte incertaine, éventuellement très lourde, contre une dépense certaine et modérée de 500 euros par an. C'est précisément la définition de la mutualisation, qui n'est possible que parce que le nombre d'adhérents est élevé : à cette échelle, la fréquence des dépenses de santé devient prévisible.
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Le directeur observe que « les adhérents les plus jeunes et en bonne santé résilient leur contrat dès que la cotisation augmente ». Quel phénomène d'asymétrie d'information cette phrase illustre-t-elle ? Justifiez.
Situez le problème dans le temps : se pose-t-il avant ou après la signature du contrat ?
Correction
Cette phrase illustre la sélection adverse. Chaque adhérent connaît son propre état de santé, information dont la mutuelle ne dispose pas au moment de contracter. Celle-ci ne peut donc proposer qu'une cotisation moyenne de 500 euros, identique pour tous. Or cette cotisation paraît trop chère aux adhérents jeunes et en bonne santé, dont les dépenses attendues sont faibles : ils partent. Elle paraît en revanche avantageuse aux adhérents fragiles, qui restent et souscrivent même la formule la plus complète. Le problème est donc antérieur au contrat et porte sur le niveau de risque, ce qui le distingue de l'aléa moral.
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Expliquez pourquoi la première solution envisagée par le conseil d'administration risque d'aggraver la difficulté plutôt que de la résoudre.
Raisonnez en plusieurs temps : qui part après la hausse, et quel est l'effet de ces départs sur la dépense moyenne par adhérent restant ?
Correction
Relever la cotisation de 500 à 560 euros augmente mécaniquement les recettes, mais seulement si la population des adhérents reste inchangée. Or le document montre l'inverse : ce sont les adhérents les moins coûteux qui résilient lorsque la cotisation augmente. Après la hausse, la mutuelle conserve donc une clientèle en moyenne plus malade, donc plus coûteuse. La dépense moyenne par adhérent restant augmente, ce qui impose une nouvelle hausse de cotisation, qui provoque de nouveaux départs. C'est la spirale de la sélection adverse, qui peut conduire à la disparition du contrat. Ce cas montre pourquoi l'affiliation obligatoire à la protection sociale est un moyen efficace de neutraliser ce mécanisme : personne ne peut sortir du groupe assuré.
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Quel comportement la seconde solution, la franchise, cherche-t-elle à décourager ? Expliquez le mécanisme, puis indiquez une limite de ce dispositif.
Demandez-vous ce que change, pour l'adhérent, le fait de payer lui-même les 50 premiers euros de dépenses.
Correction
La franchise vise l'aléa moral, c'est-à-dire l'augmentation des dépenses de santé qui résulte du fait d'être couvert. Lorsqu'un adhérent est remboursé intégralement, une consultation supplémentaire ne lui coûte rien : il n'a aucune raison financière de modérer sa consommation, et la mutuelle ne peut pas observer si chaque acte était réellement nécessaire. En laissant les 50 premiers euros à sa charge, la franchise lui redonne un intérêt personnel à la modération : il supporte de nouveau une partie du coût de sa décision.
Limite : la franchise pèse de la même façon sur tous, quel que soit le revenu. Elle risque donc de décourager non seulement les dépenses superflues, mais aussi des soins nécessaires chez les adhérents les plus modestes, ce qui peut conduire à un renoncement aux soins et, à terme, à des dépenses plus lourdes.