Étude de document — Rester sans complémentaire santé

Lisez le document, puis répondez aux questions dans l'ordre : elles vous conduisent du repérage à l'interprétation.

1. Relevez les trois modes de couverture complémentaire décrits dans le document et indiquez, pour chacun, la part de la population concernée.

   Cette première question ne demande que de la lecture : relevez les informations sans les commenter.

   Correction

   Le document distingue trois modes de couverture :

   • le contrat d'entreprise ou de la fonction publique, qui couvre 44 % de la population, et 74 % des salariés ;
   • le contrat individuel, souscrit par l'assuré lui-même, qui couvre 42 % de la population, et 91 % des retraités ;
   • la complémentaire santé solidaire, attribuée sous condition de ressources, dont bénéficient 11 % de la population, et 40 % des chômeurs.

   S'y ajoutent les 3,4 % de la population qui ne disposent d'aucune complémentaire. La somme de ces quatre parts dépasse légèrement 100 en raison des arrondis.

2. Montrez que le système décrit combine une logique d'assurance et une logique d'assistance.

   Pour chaque dispositif, demandez-vous ce qui ouvre le droit : une contribution préalable ou un niveau de ressources ?

   Correction

   L'assurance maladie obligatoire, qui finance avec l'État 79 % de la consommation de soins, s'est construite sur une logique d'assurance : elle est financée par des cotisations et, à l'origine, réservée aux cotisants. Les contrats d'entreprise et les contrats individuels relèvent eux aussi de cette logique : le droit au remboursement naît du versement préalable d'une cotisation ou d'une prime. C'est le cas pour 86 % de la population, soit 44 % plus 42 %.

   La complémentaire santé solidaire, en revanche, relève de la logique d'assistance : elle est attribuée sous condition de ressources, gratuitement ou contre une contribution modique, sans contrepartie de cotisation. Elle couvre 11 % de la population et jusqu'à 40 % des chômeurs.

   On peut ajouter que l'obligation faite depuis 2016 aux employeurs du secteur privé de proposer une complémentaire relève d'une troisième idée : rendre l'affiliation obligatoire pour élargir le groupe assuré.

3. En quoi le fait de rendre la complémentaire d'entreprise obligatoire depuis 2016 permet-il de lutter contre la sélection adverse ?

   Demandez-vous qui renoncerait à souscrire si l'adhésion était libre, et quel effet ces départs auraient sur la cotisation moyenne.

   Correction

   Si l'adhésion est libre, l'assuré connaît son propre état de santé alors que l'assureur ne le connaît pas : c'est une asymétrie d'information antérieure au contrat. L'assureur ne peut alors proposer qu'une prime moyenne. Cette prime paraît trop chère aux personnes jeunes et en bonne santé, dont les dépenses attendues sont faibles : elles renoncent à souscrire. Elle paraît en revanche avantageuse aux personnes fragiles, qui souscrivent. La population assurée devient donc plus coûteuse que la moyenne, la prime doit être relevée, ce qui provoque de nouveaux départs : c'est la spirale de la sélection adverse.

   L'obligation faite à l'employeur de proposer une complémentaire, et à ses salariés d'y adhérer, empêche précisément ce tri. Les bons risques ne peuvent plus quitter le groupe : la population couverte redevient représentative, la sinistralité moyenne se stabilise et la cotisation peut rester modérée. C'est ce qui explique que 74 % des salariés soient couverts par un contrat collectif. La prise en charge d'une partie de la cotisation par l'employeur renforce encore cet effet.

4. Le document indique que 3,4 % de la population n'a aucune complémentaire, mais 7 % parmi les personnes sous le seuil de pauvreté. Comment expliquer cet écart, alors même qu'une complémentaire gratuite existe pour les plus modestes ?

   Deux pistes : la raison invoquée par les personnes non couvertes elles-mêmes, et le fait qu'un droit ouvert n'est pas toujours un droit exercé.

   Correction

   L'écart est du simple au double : 3,4 % pour l'ensemble de la population, 7 % pour les personnes vivant sous le seuil de pauvreté.

   La première explication est financière, et elle est donnée par les intéressés eux-mêmes : une personne non couverte sur trois déclare ne pas avoir les moyens de souscrire. Un contrat individuel représente une dépense fixe, sans rapport avec le revenu, et il est d'autant plus cher qu'il n'est pas cofinancé par un employeur. Or les personnes les plus modestes sont aussi les moins souvent salariées en contrat stable : elles n'accèdent donc pas à la complémentaire d'entreprise.

   La seconde explication tient au non-recours : la complémentaire santé solidaire existe, mais encore faut-il en connaître l'existence, en faire la demande et constituer un dossier. Le document en donne un indice : 12 % des personnes non couvertes sont en cours d'adhésion et 10 % déclarent ne pas y avoir pensé ou ne pas en avoir eu le temps. Un droit ouvert n'est donc pas nécessairement un droit exercé.

   On peut enfin mentionner que 15 % des personnes non couvertes estiment ne pas en avoir besoin, ce qui renvoie à un arbitrage risqué : ce sont souvent des personnes jeunes et en bonne santé, dont le calcul se révélerait coûteux en cas de problème de santé sérieux.

5. Selon vous, l'absence de complémentaire santé est-elle un problème pour la seule personne concernée ? Justifiez votre réponse.

   Prolongez le raisonnement dans le temps : que se passe-t-il si des soins nécessaires sont différés, et qui en supporte finalement le coût ?

   Correction

   Réponse attendue : non, pour deux raisons.

   D'abord pour la personne elle-même : sans complémentaire, elle supporte seule le ticket modérateur, les franchises et les éventuels dépassements d'honoraires. Le risque est alors le renoncement aux soins : on repousse une consultation, on ne remplace pas des lunettes, on renonce à des soins dentaires. Ce renoncement est d'autant plus probable que la personne est modeste, ce qui explique que le taux de non-couverture atteigne 7 % sous le seuil de pauvreté contre 3,4 % dans l'ensemble de la population.

   Ensuite pour la collectivité : les soins différés ne disparaissent pas, ils se transforment souvent en soins plus lourds et plus tardifs, pris en charge à 79 % par les administrations publiques et parfois à l'hôpital, où le coût est bien supérieur. L'économie apparente réalisée sur la prévention se paie donc plus tard, et par tous.

   Une réponse nuancée peut ajouter que la santé produit une externalité positive — une population soignée est une population qui travaille et qui ne transmet pas de maladies contagieuses — ce qui justifie que la société prenne collectivement en charge une dépense qui pourrait paraître privée.

   Une bonne réponse cite au moins un chiffre du document et distingue explicitement le coût individuel du coût collectif.